| 四川省农村自办群体性宴席备案表 |
| 1.基本情况 |
| 举办者 | | 电话 | | 地址 | |
| 家宴时间 | | 家宴制作场地： |
| 就餐人数 | | 拟办桌数 | | 拟办餐次数 | |
| 承办者（厨师来源） | 家庭成员□ 亲朋好友□ 外请专业加工服务者□ 其他□ |
| 专业加工服务者是否备案登记 | 是□ 否□ |
| 2.厨师情况： |
| 主厨人姓名 | | 性别 | | 年龄 | | 有无健康证有□ 无□ |
| 主厨人姓名 | | 性别 | | 年龄 | | 有无健康证有□ 无□ |
| 帮厨人姓名 | | 性别 | | 年龄 | | 有无健康证有□ 无□ |
| 帮厨人姓名 | | 性别 | | 年龄 | | 有无健康证有□ 无□ |
| 3.主要食品原料及来源 | 猪肉:市场购买□、自家喂养□，病/毒死畜禽肉：有□无□， |
| 蔬菜:市场购买□、自家种植□，近期自家种植是否施过农药:是□否□， |
| 白酒:购买地点：瓶装□、散装□，检验合格证:有□无□， |
| 食用油:瓶装□散装□，检验合格证:有□无□， |
| 饮料:自制□外购□，检验合格证:有□无□， |
| 凉菜:自制□外购□，外购应注意检查颜色、气味等是否正常， |
| 海鲜:有□无□，发芽土豆:有□无□，野生菌:有□无□。 |
| 4.主要菜品（凉菜卤菜必须注明） | |
| 5.加工场地卫生条件和卫生设施 | 使用水源 | 自来水□井水□河塘水□其它□ |
| 餐具消毒方法 | 消毒柜□煮沸消毒□药物消毒□其它□未消毒□ |
| 家里有无贮存或使用下列有毒有害物品 | 磷化锌□磷化铝□亚硝酸盐□剧毒农药□其它□ |
| 6.其它需要说明的情况 | |
| 报告人 | | 报告时间 | 年月日时 |
| 备注：表中空格必须填写，□内选择打√ |
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